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髙島屋健康保険組合

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申請書ダウンロード

適用・保険証に関する提出届け出・申請書

名 称申請書記入例こんなときに
被扶養者届(台帳)
*税扶養の手続きを同時に行う場合は、事業所へお問い合わせください
新たに被扶養者として家族を認定申請するとき、または被扶養者として認定されていた家族を健康保険の扶養から削除するとき
被扶養者届(台帳・被保険者年齢60歳以上者用)
*被保険者の定年後再雇用または給与収入以外の収入がある方専用
再雇用切り替え時被扶養者として家族を引き続き認定申請するとき、または新たに家族を被扶養者として認定申請するとき
扶養状況届
(両面印刷してください)
家族を被扶養者として認定申請するとき 「被扶養者届(台帳)」の添付書類
年齢が義務教育以上の方は各々1枚必要
念書〔失業給付用〕ご家族が退職したことにより被扶養者申請するとき
仕送り証明書
*扶養認定対象者が学生の場合または被保険者の会社都合の単身赴任時は不要
別居のご家族を被扶養申請するとき
国民年金第3号被保険者関係届共働きをやめ配偶者の被扶養者になるとき
日本年金機構HPに掲載
http://www.nenkin.go.jp/n/www/index.html
任意継続被保険者資格取得申請書兼保険証受領書退職しても当健保組合の被保険者として加入を続けたいとき
被扶養者届(台帳・任意継続者認定専用)退職(切替)時以降の被扶養者認定申請するとき
自動払込利用申込書任意継続保険料の納付方法を毎月支払い(ゆうちょ銀行口座より引落し)を選択するとき
健康保険被保険者証再交付申請書健康保険証を紛失・毀損等で再交付が必要なとき
◆再交付申請には本人確認できるもの(職員証・運転免許書等顔写真付きのもの)が必要です。
健康保険被保険者証滅失届退職時に健康保険証を紛失などして返却できないとき

給付・請求に関する提出届け出・申請書

名 称申請書記入例こんなときに
出産育児一時金請求書被保険者・被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書被保険者・被扶養者が出産したとき(全額窓口で支払った場合)
出産手当金・出産手当金付加金請求書被保険者が出産のために休業する間の保障手当を請求するとき
移送費申請書医師により移送が認められ、健保の承認をえるとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書医療費が高額になるときに窓口支払額を自己負担限度額で収めたいとき
傷病手当金・傷病手当付加金請求書被保険者が疾病・傷病のために休業する間の保障手当を請求するとき
療養費支給申請書装具作成、保険証不携帯等で立替払いしたとき
(被保険者・家族)埋葬料(費)申請書被保険者が死亡したとき
(被保険者・家族)埋葬料(費)申請書被扶養者である家族が死亡したとき