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髙島屋健康保険組合

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医療費が高額になるとき

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

特殊な病気にかかったり長期入院して医療費の自己負担が多額になった場合、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。 限度額適用認定証の交付制度は、医療費が高額になると予想される場合、事前に健康保険組合に申請して認定証の交付を受け、病院の窓口でその認定証を提示すれば、健康保険組合が高額療養費を支払いますので、個人の支払いが自己負担限度額までで済みます。また、当健保組合では、限度額適用認定証の交付制度に代わる高額療養費資金貸付の制度もあります。

必要書類

限度額適用認定証の交付と提出

入院したときの医療費や外来診療の医療費が高額となり、自己負担限度額を超える場合、「限度額適用認定証」を使えば、病院ごとの支払いが限度額までで済むようになっています。
ただし、所得の区分を確認する必要があるため、事前に健康保険組合に申請をして「限度額適用認定証」の交付を受けておき、この認定証を病院に提示することが必要です。

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために(「限度額適用認定証」を使わない場合)、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から現金給付されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額
●医療費の自己負担限度額(70歳未満、同一月1カ月当たり)
適用区分 標準報酬月額 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

*<140,100円>
標準報酬月額
53~79万円

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

*<93,000円>
標準報酬月額
28~50万円

80,100円+(総医療費-267,000円)  ×1%

*<44,400円>
標準報酬月額
26万円以下
*<44,400円>
57,600円
低所得者※
(住民税非課税世帯)
*<24,600円>
35,400円
  • *< >内は多数回該当(同一世帯が直近1年間ですでに3回以上高額療養費を支給されている場合の4回目から)の自己負担額です。
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
当組合の付加給付
合算高額療養費
付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から1件当たり25,000円を差し引いた額が支給されます。(ただし100円未満の場合は端数切り捨て)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

高額療養費資金貸付

被保険者・被扶養者の疾病に要する医療費の自己負担額が高額になり、高額療養費、付加給付の支給を受けるまでの間、無利子で借り受けられます。

  • 貸付額および対象
    高額療養費支給見込み額の80%で、5万円以上の場合。
  • 提出書類
    高額療養費資金貸付申込書
  • 添付書類
    • (1)保険診療対象点数証明書(高額療養費資金貸付用)または費用の内訳のある請求書・領収書。
    • (2)高額医療費借用証書

高額療養費資金の貸付の例
参考 被保険者が入院し、総医療費が1,000,000円で自己負担分(3割負担)が300,000円の場合の貸付額(標準報酬月額は340,000円とします)
  • 計算方法
    80,100円+(1,000,000円-267,000)×1%=87,430円
    300,000円-87,430円=212,570円が高額療養費として支給されます。
    その額の80%が貸付額となります。(1,000円未満は切り捨て)

    212,570円×80%=170,056円

    貸付額=170,000円